Приложение
к Положению

АНКЕТА
НОМИНАНТА НА СОИСКАНИЕ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА
МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ К. БАЕВА И А. ПОДСТАНИЦКОГО

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
2. Дата рождения ______________________________________________________________.
3. Паспортные данные (номер, серия, где, кем и когда выдан) _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
4. Адрес (регистрации и фактического проживания) _________________________________
__________________________________________________________________________________.
5. Контактные телефоны (домашний и мобильный) _________________________________
__________________________________________________________________________________.
6. Деятельность в настоящий момент (учеба/работа, организация, должность) ___________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
7. Номинация _________________________________________________________________.
8. Название работы ____________________________________________________________.
9. Год написания работы _______________________________________________________.
10. Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на соискание премии _______
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
11. Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон __________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Я согласен на обработку и хранение моих персональных данных, указанных мною в данной анкете.

Дата __________________                                      Подпись _____________________